Главная

Получение полиса

Заявление на получение(замену) полиса

Получение или замена полиса ОМС

Заполните указанные ниже поля, распечатайте заявление и обратитесь с ним в наш ближайший офис.

Персональные личные данные

Документ удостоверяющий личность

Адрес регистрации места жительства

Личные данные страхуемого лица

Основание для получения полиса:

Выбор страховой медицинской организации
Замена СМО в соответствии с правом ежегодной замены
Смена страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства
Замена СМО в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении

Есть ли у вас страховой полис?

Да
Нет

Номер полиса

Условия медицинского страхования* С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен Фамилия* Имя* Отчество

Место рождения

Пол*

Мужской
Женский

Есть ли место работы?*

Да
Нет

Выберите категорию застрахованного лица:

Гражданин РФ Постоянно проживающий в РФ иностранный гражданин Временно проживающий в РФ иностранный гражданин Лицо без гражданства Лицо, имеющее право на мед.помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах» Временно пребывающий на территории РФ иностранный гражданин государства-члена ЕАЭС (в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г.); Член Коллегии Евразийской экономической комиссии Должностное лицо или сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации

Дата рождения*

Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь

Продолжить

Документы удостоверяющие личность страхуемого лица

Вид документа, удостоверяющего личность

Паспорт гражданина РФ

Паспорт гражданина РФ
Паспорт гражданина (СССР)
Свидетельство о рождении
Свидетельство о рождении, выданное не в РФ
Временное удостоверение личности РФ
Иностранный паспорт
Разрешение на временное проживание
Вид на жительство
Документ иностранного гражданина
Документ лица без гражданства
Свид.о регистрации ходатайства беженцем
Удостоверение беженца РФ
Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ
Копия жалобы о лишении статуса беженца
Иной документ, соответствующий свидетельству о предоставлении убежища на территории РФ
Удостоверение сотрудника Евразийской экономической комиссии
Сведения о трудовом договоре трудящегося государства - члена ЕАЭС

Серия-номер Дата выдачи

Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь

Гражданство*

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Являетесь ли вы представителем застрахованного лица?

Да
Нет

Сведения о представителе застрахованного лица

Фамилия* Имя* Отчество*

Отношение

Мать
Отец
Иное

Дата рождения*

Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь

Вид документа, удостоверяющего личность

Паспорт гражданина РФ

Паспорт гражданина РФ
Паспорт гражданина (СССР)
Свидетельство о рождении
Свидетельство о рождении, выданное не в РФ
Временное удостоверение личности РФ
Иностранный паспорт
Разрешение на временное проживание
Вид на жительство
Документ иностранного гражданина
Документ лица без гражданства
Свид.о регистрации ходатайства беженцем
Удостоверение беженца РФ
Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ
Копия жалобы о лишении статуса беженца
Иной документ, соответствующий свидетельству о предоставлении убежища на территории РФ
Удостоверение сотрудника Евразийской экономической комиссии
Сведения о трудовом договоре трудящегося государства - члена ЕАЭС

Серия-номер Дата выдачи

Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь

Домашний телефон Рабочий телефон

Вернуться Продолжить

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации

лицо без определенного места жительства

Почтовый индекс

Субъект РФ

Район

Город

Село, поселок и прочее

Улица Дом Корпус Квартира

Дата регистрации

Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в РФ

Вид документа, удостоверяющего личность

Паспорт гражданина РФ

Паспорт гражданина РФ
Паспорт гражданина (СССР)
Свидетельство о рождении
Свидетельство о рождении, выданное не в РФ
Временное удостоверение личности РФ
Иностранный паспорт
Разрешение на временное проживание
Вид на жительство
Документ иностранного гражданина
Документ лица без гражданства
Свид.о регистрации ходатайства беженцем
Удостоверение беженца РФ
Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ
Копия жалобы о лишении статуса беженца
Иной документ, соответствующий свидетельству о предоставлении убежища на территории РФ
Удостоверение сотрудника Евразийской экономической комиссии
Сведения о трудовом договоре трудящегося государства - члена ЕАЭС

Серия-номер Когда и кем выдан Срок действия вида на жительство

Вы живете по месту регистрации?

Да
Нет

Адрес места пребывания

Почтовый индекс

Субъект РФ

Район

Город

Село, поселок и прочее

Улица Дом Корпус Квартира

Вернуться Получить заявление